一、常见自身免疫病及诊断思路

（一）系统性自身免疫病及诊断思路

• 类风湿关节炎

  • 疾病背景：以双手、腕等小关节受累伴骨质破坏为特征，基本病理为滑膜炎，可并发关节外表现，中国患病率为0.42％
  • 诊断思路：关节肿痛患者需进行RF联合抗CCP抗体筛查，阴性或低滴度阳性、诊断困难或合并关节外严重器官受累者转上级医院，需与多种疾病相鉴别
  • 自身抗体：RF（IgM、IgG、IgA型）、抗CCP抗体、抗MCV抗体、APF、AKA等

• 系统性红斑狼疮

  • 疾病背景：自身免疫介导的弥漫性结缔组织病，以血清多种自身抗体和多系统受累为主要特征，好发于育龄期女性，患病率约为3.2 - 97.5／10万
  • 诊断思路：多系统受累及免疫学异常的育龄期女性应怀疑，出现不典型表现要警惕，抗体阴性不能确诊或重症患者转上级医院，需甄别其他因素
  • 自身抗体：ANA、抗Sm抗体、抗Ro／SSA抗体、抗La／SSB抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体等

• 干燥综合征

  • 疾病背景：以淋巴细胞增殖及外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病，分继发性和原发性，我国原发性患病率为0.3％ - 0.7％，多隐匿起病，可多系统受累
  • 诊断思路：口干、眼干伴猖獗龋齿和高丙种球蛋白血症的中老年女性应考虑，抗体阴性高度怀疑者进一步检查，诊断不清或条件受限者转上级医院
  • 自身抗体：ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体

• 抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎（ANCA相关性血管炎）

  • 疾病背景：以血清能检测到ANCA为突出特点的系统性小血管炎，包括GPA、MPA和EGPA，不同类型有不同临床表现
  • 诊断思路：无明确提及（原第一部分）；不明原因全身症状伴特定情况（如发热、关节痛、慢性复发性鼻窦炎等），建议检测ANCA、PR3 - ANCA和MPO - ANCA，阴性时必要时肾活检，急重症表现转上级医院
  • 自身抗体：ANCA（c - ANCA、p - ANCA）、PR3 - ANCA、MPO - ANCA

• ANCA相关性肾炎

  • 诊断思路：不明原因全身症状伴特定情况（如发热、关节痛、慢性复发性鼻窦炎等），建议检测ANCA、PR3 - ANCA和MPO - ANCA，阴性时必要时肾活检，急重症表现转上级医院

• 抗磷脂综合征

  • 定义：系统性自身免疫病，核心特征为反复血管性血栓事件等伴aPL持续中高滴度阳性
  • 分类：原发性和继发性
  • 诊断思路：疑诊时尽早完善aPL检测，阴性且高度怀疑转上级医院；难治性产科、灾难性抗磷脂综合征转上级医院

• 系统性硬化病

  • 定义：以免疫性炎症、血管病变和纤维化为基本病理特征的自身免疫病
  • 患病率与发病高峰：患病率38 - 341／100万，发病高峰45 - 65岁
  • 临床表现：皮肤紧硬，多器官受累，如ILD、肺动脉高压等
  • 自身抗体：抗Sel - 70、抗着丝点蛋白、抗RNA聚合酶III抗体
  • 诊断思路：遇相关症状检测自身抗体，依据分类标准诊断；注意两个排他性标准；自身抗体阴性仍难诊断或出现危重症转上级医院

• 特发性炎性肌病

  • 定义：以近端对称性肌无力和多器官受累为特征的异质性疾病
  • 亚型：皮肌炎、抗合成酶综合征等五种
  • 特征性皮损：Gottron疹／征、Heliotrope征等
  • 脏器受累：ILD、心脏等损害
  • 肌炎自身抗体：多种肌炎特异性抗体与不同临床表型相关
  • 诊断思路：出现典型皮损或肌无力完善相关检查，不典型时活检；检查受限或出现严重并发症转上级医院

（二）器官特异性自身免疫病及诊断思路

• 自身免疫性甲状腺疾病

  • 定义：以甲状腺组织内自身免疫反应为特征的慢性疾病
  • 类型：Graves病和桥本甲状腺炎
  • 抗体：TPOAb、TgAb、TRAb；TPOAb和TgAb用于确定原发性甲减病因（HT患者阳性率高），TRAb导致GD和甲减病因，滴度用于停药和预测复发
  • 诊断思路：出现甲亢或甲减症状进行相关检查；甲亢伴弥漫性甲状腺肿大且TRAb阳性确诊GD等；不能明确诊断或并发甲状腺危象转上级医院

• 自身免疫性糖尿病

  • 类型：自身免疫性T1DM和特发性T1DM，隐匿性是特殊类型
  • 抗体：ICA、GADA、IA - 2A、ZnT8A、IAA；联合检测提高检出率
  • 诊断思路：疑似T1DM及新诊断T2DM患者联合检测抗体；抗体阴性无法明确诊断等情况转上级医院

• 自身免疫性肝病

  • 未详细阐述诊断思路（原第一部分）；提及相关自身抗体及检测方法

  • 自身免疫性肝炎

    • 定义：由自身免疫反应介导的慢性炎症性肝脏疾病
    • 分型：ANA和（或）ASMA阳性为1型，LKM - 1和（或）LC - 1抗体阳性为2型
    • 抗体：SLA／LP抗体滴度对病情评估有提示意义
    • 诊断思路：疑似患者检测自身抗体；抗体阴性且临床表现不典型，诊断困难转上级医院

  • 原发性胆汁性胆管炎

    • 定义：以肝脏小胆管为主要靶器官的慢性进展性自身免疫性胆汁淤积性疾病
    • 抗体：AMA - M2是特异度和敏感度最强指标，其他抗体在AMA阴性患者中检出率约30％
    • 诊断思路：出现相关症状且酶升高不明原因，检测ANA和AMA - M2，阴性进一步检测；仍不能明确诊断考虑活检，困难时转上级医院

• 自身免疫性肾脏疾病

  • 膜性肾病

    • 定义：成人肾病综合征常见病理类型，原发占80％左右
    • 抗体：抗PLA2R抗体，用于诊断、监测等
    • 诊断思路：以肾病综合征就诊检测抗体，阳性且排除继发因素诊断pMN；抗体阴性或肾功能下降建议活检，基层困难转上级医院

  • 抗肾小球基底膜病

    • 定义：影响肾小球和肺毛细血管的血管炎及抗体沉积疾病
    • 表现：肺出血、新月体肾炎，病情危重
    • 抗体：抗GBM抗体，滴度与疾病活动性相关
    • 诊断思路：血尿、蛋白尿伴相关症状考虑该病，联合检测抗GBM和ANCA抗体；抗体阴性不能明确诊断，基层活检困难转上级医院

• 自身免疫性胃肠道疾病

  • 炎症性肠病

    • 类型：溃疡性结肠炎和克罗恩病
    • 临床表现：腹痛、腹泻、黏液脓血便，UC和CD病变特点不同
    • 抗体：A - IGCA、ASCA、ANCA用于诊断
    • 诊断思路：排除常见肠道疾病后考虑IBD，检测抗体困难转上级医院

  • 自身免疫性胃炎（AIG）

    • 定义：由CD4＋T细胞介导的自身免疫功能异常所致的胃炎
    • 临床表现：消化不良症状，可出现恶性贫血等
    • 抗体：抗胃壁细胞抗体和／或抗内因子抗体，特异度高
    • 辅助诊断手段：组织学、内镜检查和自身抗体检测
    • 诊断流程：以腹部不适等症状就诊，行抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体检测，结合组织学表现明确诊断；检测困难转上级医院

  • 麸质敏感性肠病（乳糜泻）

    • 疾病特点：遗传易感个体摄入含麸质蛋白食物引起的自身免疫性肠道疾病
    • 诊断方法：内镜下十二指肠多块活检组织学检查，结合血清抗体、遗传风险筛查检测结果
    • 诊断流程：因慢性腹泻等症状就诊，行乳糜泻相关抗体检测，阴性则进行小肠病理检查；检测困难转上级医院

• 神经系统自身免疫病

  • 抗N - 甲基 - D - 天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎

    • 疾病特点：在自身免疫性脑炎（AE）中最常见，发病前有前驱症状，可出现多种神经症状，常伴随卵巢畸胎瘤
    • 诊断方法：脑脊液常规等检测、血清／脑脊液抗NMDAR抗体检测和脑CT／MRI
    • 诊断流程：急性起病以特定症状就诊，抗体阳性且排除其他病因确诊；阴性行其他AE相关抗体检测，不能明确转上级医院
    • 抗体检测：以NMDAR转染细胞为基质IIFT检测，血低滴度或阴性可测脑脊液

  • 视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）

    • 疾病特点：自身免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，抗水通道蛋白4（AQP4）抗体是高度特异性诊断标志物
    • 诊断方法：血清和／或脑脊液抗AQP4抗体检测
    • 诊断流程：急性起病出现特定症状，行抗体检测，阴性且诊断困难进一步检查或转上级医院
    • 抗体检测：IIFT或ELISA检测，IIFT准确性好，ELISA适合评估

  • 重症肌无力（MG）

    • 疾病特点：自身抗体介导的神经 - 肌肉接头传递障碍疾病，主要症状为骨骼肌波动性无力和易疲劳性
    • 诊断方法：抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体和抗肌肉特异性受体酪氨酸激酶（MuSK）抗体检测
    • 诊断流程：出现特定症状考虑MG，抗体检测及新斯的明试验阴性，检查困难或症状严重转上级医院
    • 抗体检测：ELISA定性或定量检测评估

• 自身免疫性大疱性皮肤病

  • 寻常型天疱疮（PV）

    • 疾病特点：以口腔损害起病后出现皮损，抗表皮棘细胞桥粒抗体是特异性标志物
    • 诊断方法：抗表皮棘细胞桥粒抗体等检测、皮损组织病理学和直接免疫荧光检查
    • 诊断流程：出现特定症状行相关检测，抗体阳性且有≥2项临床表现确诊；阴性且检查困难转上级医院

  • 大疱性类天疱疮（BP）

    • 疾病特点：各年龄段均可发生，老年人多见，抗表皮基底膜（BMZ）抗体是相关自身抗体
    • 诊断方法：血清抗BMZ抗体等检测、组织病理和直接免疫荧光检测
    • 诊断流程：出现特定症状行检测，阳性确诊；阴性且检查困难、诊断不明确转上级医院
    • 抗体检测：IIFT初筛，ELISA或CLIA确认和监测，阴性再IIFT检测

二、基层常见自身抗体检测路径及方法学

（一）各疾病筛查、诊断首选及次选检测项目和方法推荐

• 类风湿关节炎：首选RF（IgG、IgM、IgA）、抗CCP抗体等，次选抗MCV抗体等
• 系统性红斑狼疮：首选ANA筛查、抗dsDNA抗体等，次选无
• 干燥综合征：首选ANA筛查、抗SSA抗体、抗SSB抗体，次选无
• 抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎：首选ANCA，次选抗PR3抗体、抗MPO抗体
• 其他疾病：如抗磷脂综合征、系统性硬化病等也有相应推荐

（二）自身抗体检测方法学概述

• 检测方法：间接免疫荧光法（IIFT）、线性免疫印迹法（LIA）、酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫比浊法（IA）、化学发光免疫分析法（CLIA）和多重微球流式荧光免疫技术（MBFFI）等
• 选择原则：基层根据自身情况综合评估选择；有多种方法的指标首选推荐方法，单一方法与临床不一致时采用更高质量方法验证或多方法联合检测

（三）常见自身抗体检测路径及方法学

1. ANA及其靶抗原特异性自身抗体检测

• ANA筛查：推荐IIFT，以HEp - 2细胞为标准基质，灵长类肝组织为辅助基质，报告滴度值，必报16种荧光模型
• ANA靶抗原特异性自身抗体检测：高度怀疑AID时进行检测，方法包括LIA、MBFFI、ELISA及CLIA；抗dsDNA抗体可用以绿蝇短膜虫为基质的IIFT确认，有定量价值的抗体采用CLIA或ELISA精准定量

2. ANCA

• 检测方法：联合IIFT筛查和ELISA或CLIA确认靶抗原抗体
• 诊断流程：疑似患者行检测，滴度≥1：10（✓10稀释系统）为阳性；阴性但高度怀疑AAV用其他免疫学方法重复检测

3. 抗磷脂抗体（aPL）

• 抗体类型：主要包括LA、ACA和抗β2GPI抗体
• 检测方法：LA检测推荐稀释的蝰蛇毒磷脂时间法和活化部分凝血活酶时间法；ACA和抗β2GPI抗体检测方法主要为ELISA和CLIA，推荐同时检测其IgG、IgM和IgA亚型

4. 类风湿关节炎（RA）相关自身抗体

• 抗体类型：主要包括RF和ACPA
• 检测方法：RF定量检测建议用IA、ELISA或CLIA；ACPA各抗体有不同检测方法；其他RA相关自身抗体也有相应检测方法；RF IgM阴性可检测RF IgG和RF IgA，联合检测提高早期诊断准确性

5. 甲状腺疾病相关自身抗体

• 抗体类型：主要包括TPOAb、TgAb和TRAb
• 检测方法：建议采用CLIA、eCLIA或ELISA进行定量检测，联合检测提高敏感度

6. 糖尿病相关自身抗体

• 抗体类型：主要包括ICA、GADA、IA - 2A、IAA和ZnT8A等
• 检测方法：ICA检测建议用IIFT；GADA检测方法多样，放射配体法是金标准；IA - 2A和IAA建议用CLIA或ELISA检测；ZnT8A定量检测方法主要有ELISA和CLIA

7. 肾脏疾病相关自身抗体

• 抗体类型：主要包括抗PLA2R抗体和抗GBM抗体等
• 检测方法：抗PLA2R抗体检测方法有IIFT、ELISA和CLIA，不同情况有不同诊断标准；抗GBM抗体检测方法包括ELISA、LIA、CLIA和IIFT，建议联合检测ANCA

8. 自身免疫性肝病相关自身抗体

• 抗体类型：主要有ANA、ASMA、抗LKM - 1抗体、抗LC - 1抗体、AMA和抗SLA／LP抗体
• 检测方法：不同抗体有不同的IIFT检测基质建议，部分抗体还需用ELISA、CLIA或LIA区分亚型或进行靶抗原确认和定量

9. 自身免疫性胃肠道疾病相关自身抗体

• 炎症性肠病（IBD）：主要抗体是A - IGCA、ASCA和ANCA，不同抗体有不同检测方法和建议
• 自身免疫性胃炎（AIG）：主要抗体是抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体，联合检测利于诊断，各有检测方法建议
• 乳糜泻：主要抗体是EMA、抗tTG抗体和anti - DGP，联合检测利于筛查、诊断和治疗监测，各有检测方法建议

10. 神经系统自身免疫病相关自身抗体

• AE主要抗体：抗NMDAR抗体，以NMDAR转染细胞为基质IIFT检测，血低滴度或阴性可测脑脊液
• NMOSD主要抗体：抗AQP4抗体，IIFT或ELISA检测，IIFT准确性好，ELISA适合评估
• MG主要抗体：抗AChR和抗MuSK抗体，ELISA定性或定量检测评估

11. 自身免疫性大疱性皮肤病相关自身抗体

• AIBD相关抗体：抗表皮棘细胞桥粒抗体、抗BMZ抗体，IIFT初筛，ELISA或CLIA确认和监测，阴性再IIFT检测

三、基层自身抗体检测质量管理要求

（一）原第一部分提及

• 未详细阐述具体内容

（二）检验前质量管理

• 质量目标与人员：建目标，设专人，建规程，人员培训考核上岗
• 设施环境与设备：设施环境符合要求，设备合理维护校准
• 试剂管理：按说明储存，新配方验证，新旧比对
• 项目选择与标本：沟通确定项目，检测血清标本，注意保存

（三）检验中质量管理

• 方法学选择与验证：据推荐和性能选方法，新程序或故障后验证，指标依用途
• 室内质量控制：制定程序，选质控品，不同检测水平和要求，分析批和规则控制
• 室间质量评价：参加室间质评或比对，不合格纠正
• 实验室内比对：不同程序比对，选标本，达标准，定期进行，不合格纠正

（四）检验后质量管理

• 结果报告：不同方法报告内容不同，固定人员，双人核对
• 沟通与标本储存：加强沟通，规定标本储存时限

四、结语

• 指导基层检测，提高诊疗能力